L'approche la plus efficace pour traiter les lombalgies

La lombalgie (LBP) est un phénomène répandu qui toucherait environ 85 % des individus à un moment donné de leur vie (1). En fait, à l’échelle mondiale, la lombalgie est la principale cause d’invalidité (2). Compte tenu de la prévalence de la lombalgie, il est important de mieux comprendre les mécanismes complexes et les pistes potentielles pour un traitement et une prévention efficaces. Cet article ne constitue ni un diagnostic ni une recommandation de protocole de traitement. C'est simplement ici pour vous informer sur les différentes subtilités du sujet. Ainsi, lorsque vous recherchez l'aide professionnelle d'un physiothérapeute qualifié (ce qui est la ligne de conduite que je recommande), vous êtes mieux équipé pour participer activement à votre propre traitement.

La lombalgie chronique (CLBP) est définie comme une douleur persistant pendant douze semaines ou plus (3). La CLBP représente environ 20 % des cas de lombalgie, mais dans jusqu'à 90 % de ces cas, les cliniciens sont incapables d'identifier la cause, c'est pourquoi la CLBP est étiquetée comme CLBP non spécifique (4). Une revue menée par Bart W. Koes et ses collègues sur les lignes directrices cliniques pour la prise en charge des lombalgies non spécifiques en soins primaires a révélé que les principales modalités de traitement étaient l'éducation, les médicaments, l'exercice, la manipulation, le repos au lit et l'orientation vers un spécialiste ( 5).

Les protocoles de traitement ont été classés en fonction des pays et, comme le démontrent les résultats, les prescriptions étaient plutôt variées. (Voir le tableau de référence ici) . La lombalgie semble être plus répandue chez les femmes que chez les hommes, avec une sensibilité accrue à la douleur documentée chez les femmes en raison de facteurs biologiques, psychologiques et environnementaux (6)(7). La CLBP est également influencée par la génétique et l'âge, un risque accru de lombalgie étant associé à l'âge avancé (8).

Mécanismes des blessures au bas du dos :

Les mécanismes des blessures/douleurs au bas du dos sont complexes, nous devons donc établir des distinctions entre blessure et douleur ainsi que des définitions opérationnelles pour les deux. Les blessures sont biologiques, comme les hernies discales, les fractures, les déchirures musculaires, etc. La douleur est une interaction complexe de processus biophysiques, psychocognitifs et socioculturels (9). Cependant, la douleur et la blessure ne sont pas mutuellement inclusives, mais nous explorerons cela plus en détail plus tard.

Une blessure peut être définie comme un tissu prélevé au-delà de sa capacité de charge fonctionnelle (10). On estime que 95 % de toutes les hernies discales surviennent dans la colonne lombaire, la prépondérance significative se produisant postérieurement ou postérolatéralement, comme le montre l'image ci-dessous (11).

Cependant, la mise en place du ligament longitudinal antérieur atténue le déplacement antérieur rendant les hernies antérieures assez rares.

Des augmentations rapides de la force de compression (comme le saut ou la charge axiale), les mouvements de flexion/extension à charge élevée ou faible et la flexion-rotation sont tous associés aux hernies discales (12). Cependant, la relation entre la lombalgie et la hernie discale est limitée. Estimé à seulement 2 à 5 % (13). Les chercheurs ont démontré que les forces de cisaillement et de compression agissent sur les disques lors des mouvements basés sur la flexion, l'extension et la rotation, augmentant potentiellement le risque de blessure (12).

Cependant, un article a révélé que « 19 à 27 % des personnes sans symptômes présentent une hernie discale à l’imagerie » (11). Une méta-analyse intitulée « Incidence de la résorption spontanée de la hernie discale lombaire » a révélé que « l'incidence globale de la résorption spontanée après LDH était de 66,66 % (IC à 95 % 51 % – 69 %) » (16). Un autre article encore a révélé que « de nombreuses personnes sans mal de dos ont des renflements ou des saillies discales, mais pas d'extrusions. Compte tenu de la forte prévalence de ces résultats et des maux de dos, la découverte par IRM de renflements ou de saillies chez les personnes souffrant de lombalgies peut souvent être une coïncidence. (17)

Il existe également une composante générique claire dans les hernies. Cela a été observé dans un article utilisant un modèle in vitro pour déterminer le nombre de cycles de flexion-extension requis pour provoquer une hernie discale. Le nombre de cycles variait entre 4 400 et 86 400, ce qui démontre une variation considérable dans la résilience structurelle (18). Ainsi, même si nous savons que des facteurs biologiques influencent la lombalgie, la présence de lésions tissulaires ne garantit pas l’existence de la douleur. L’existence de douleur ne signifie pas non plus de manière concluante qu’il existe des lésions tissulaires.

La spondylolyse est un défaut ou une fracture de stress de la pars interarticularis et est le plus souvent observée dans le bas du dos. Le spondylolisthésis se produit lorsqu'une des vertèbres inférieures glisse vers l'avant sur l'os directement en dessous. Un article estime la prévalence de la spondylolyse lombaire à 11,5 %, dont environ 25 % souffriront de maux de dos importants à un moment donné de leur vie (19). Les deux conditions sont généralement classées comme étant un mécanisme de la lombalgie. Cependant, lorsque nous examinons les données incluant les chiffres présentés ci-dessus, il ne semble pas y avoir d'association significative avec la lombalgie (19).

Une pratique de traitement courante pour la spondylolyse et le spondylolisthésis consiste en des injections thérapeutiques du défaut ou de la racine nerveuse. Malheureusement, cette approche est utilisée en l'absence de toute preuve démontrant son utilité (19). Il ne s’agit pas non plus d’un incident isolé : il existe plusieurs protocoles de traitement qui n’ont démontré aucune efficacité et pourtant ils sont couramment utilisés par les médecins.

Le poids corporel est également associé à la lombalgie, avec une augmentation de l'IMC et du rapport taille/hanche en corrélation avec un risque accru de lombalgie (20). Cependant, l’association entre le poids corporel et la lombalgie est peu claire et plutôt faible. Un scénario proposé est qu'un poids corporel excessif exerce une pression supplémentaire sur les articulations et la colonne lombaire, ce qui peut conduire à une CLBP. Cependant, cette hypothèse n'est pas conforme aux protocoles de traitement courants de l'obésité qui impliquent l'inclusion d'un entraînement en résistance (21). L'application de charges externes (telles que des haltères) augmenterait considérablement les forces de compression et les forces pures agissant sur les articulations au-delà du poids corporel de l'individu. Cependant, l'exercice physique présente l'un des taux de réussite les plus élevés pour le traitement de la lombalgie (4).

Une autre étude a révélé que « l’obésité et un faible niveau d’activité physique sont des facteurs de risque indépendants de lombalgie irradiante… Un niveau modéré d’activité physique est recommandé pour la prévention des lombalgies, en particulier chez les personnes obèses » (22).

Les adipokines sont des protéines de signalisation sécrétées par le tissu adipeux (23). Il a été observé que l'obésité augmente les adipokines pro-inflammatoires, ce qui peut contribuer à une inflammation chronique de bas grade (23). Ainsi, certains chercheurs ont associé la réponse pro-inflammatoire à un excès d’adiposité à la lombalgie. La restriction calorique et les exercices de résistance réduisent l’adiposité et peuvent donc réduire l’inflammation chronique de bas grade. Cependant, si l'inflammation chronique de faible grade présentait une relation significative, nous verrions une apparence plus homogène de la lombalgie chez les sujets en surpoids et obèses, ce qui, à ce stade, n'est tout simplement pas reflété dans les données.

Le modèle de douleur biopsychosociale :

La recherche a démontré que les facteurs biologiques ne constituent qu’une partie d’une matrice plus complexe qui détermine l’expérience de la douleur et, en tant que tels, nous ne pouvons pas simplement considérer la douleur d’un point de vue réductionniste. J'entends par là réduire les blessures à ce que l'on appelle souvent une vision mécaniste. Une description succincte du modèle biopsychosocial est la suivante : « la douleur est une perception subjective qui résulte de la transduction, de la transmission et de la modulation d'entrées sensorielles filtrées à travers la composition génétique et les antécédents d'apprentissage d'une personne et modulées davantage par l'état physiologique actuel de la personne, son état d'humeur actuel. , et l’environnement socioculturel » (24).

Ce modèle met l'accent sur la compréhension de la situation individuelle du patient car sa douleur est inexplicablement liée à sa psychologie et à son environnement et pas seulement à sa biologie. le modèle n’est pas nouveau en soi, mais il a récemment gagné en popularité à mesure que les preuves et le soutien de la communauté scientifique commencent à se multiplier. Le modèle est complexe et contrairement à son nom, la douleur ne peut pas être simplement trichotomisée (séparée en trois groupes distincts). Toutes les facettes du modèle sont interdépendantes et il est inapproprié de dissocier un aspect d’un autre.

Revenons à l'exemple de la hernie discale lombaire. Cette blessure ne présente des symptômes douloureux que 2 à 5 % du temps ; mais pourquoi ? Dans les cas où elle provoque de la douleur, l’explication courante est que la rupture irrite les nerfs et est souvent identifiée comme génératrice de douleur. Mais si tel est le cas, pourquoi la douleur n’apparaît-elle que 2 à 5 % du temps ? Je ne dis pas que l’aspect biologique est faux, mais plutôt une dissociation de la biologie des aspects psychocognitifs et socioculturels de la douleur.

Pour élucider davantage l’aspect psychosocial de la douleur, nous devons discuter de l’effet placebo. Un placebo est essentiellement tout ce qui semble être un traitement médical légitime mais qui ne l'est pas. Souvent considéré comme des pilules, des injections, des thérapies physiques et même des chirurgies fictives. Un article de 2019 a révélé une réduction de 78 % des douleurs lombaires lors de l’administration d’injections de placebo (25). Il s’agissait d’un essai contrôlé randomisé, en double aveugle et les méthodes étaient de haut niveau, ce qui suggère que les résultats ne sont pas anormaux.

Les participants ont été informés à l’avance qu’ils recevraient soit un placebo, soit une injection d’anesthésique local. Une découverte intéressante à propos de cette intervention est que même les individus qui ont correctement deviné qu'ils recevaient un placebo ont quand même constaté une réduction significative de la douleur. Bien que des réponses plus importantes aient été observées chez les patients qui s'attendaient à recevoir le véritable traitement, cela met en évidence le rôle important de l'attente et de l'environnement dans le traitement de la douleur. Les facteurs environnementaux dans ce cas sont nombreux, depuis le fait d'être impliqué dans une étude, de recevoir une injection et même d'être éduqué et surveillé par une figure d'autorité (c'est-à-dire un professionnel de la santé).

Une revue systématique de 2017 visait à déterminer l’effet comparatif des chirurgies fictives par rapport aux chirurgies réelles en orthopédie (26). Une chirurgie fictive consiste essentiellement à ce qu'un chirurgien pratique une incision puis la suture sans effectuer aucune intervention chirurgicale. L’article révèle que « la chirurgie simulée s’est révélée tout aussi efficace que la chirurgie réelle pour réduire la douleur et l’invalidité » (26). Une fois de plus, cela est dû à plusieurs facteurs interdépendants et il est inapproprié de tenter de le réduire à un seul mécanisme. Cela ne doit pas être interprété comme signifiant que l’aspect biologique de la douleur est « juste dans votre tête ». Comme je l'ai mentionné précédemment, les aspects biologiques, psychocognitifs et sociaux sont interdépendants et il ne faut pas chercher à les dissocier pour les réduire à un seul facteur causal.

L'évitement de la peur fait référence à l'évitement conscient des activités physiques susceptibles d'induire de la douleur. Un article de 2009 examinant les croyances d’évitement de la peur en tant que prédicteurs de lombalgie a révélé que « les croyances d’évitement de la peur sont présentes avant le début de la lombalgie et que les croyances d’évitement de la peur se développent dans un processus réciproque avec l’expérience de la douleur lombaire » (27). Essentiellement, les personnes qui considèrent certains mouvements ou activités comme dangereux sont plus susceptibles de ressentir de la douleur lors de l'exécution de ces mouvements ou activités. Une autre étude portant sur les lignes directrices en matière de santé au travail a révélé que « les lombalgies sont une maladie spontanément résolutive et… le maintien au travail ou un retour précoce (progressif) au travail, si nécessaire avec des tâches modifiées, devraient être encouragés et soutenus » (28). Cette ligne directrice s'applique également à la reprise du sport, à la levée de poids, etc. En effet, plusieurs études sur le thème de l'évitement de la peur mettent l'accent sur la poursuite des activités quotidiennes pour éviter son apparition et son importance (29).

La diminution de l'activité due aux croyances d'évitement de la peur est également associée à la transition de la lombalgie aiguë vers la lombalgie chronique et à une invalidité prolongée (30). Vlaeyen et ses collègues ont développé une approche thérapeutique pour éviter la peur similaire au traitement cognitivo-comportemental des phobies (31). Cette approche développe un modèle hiérarchique de comportements redoutés auquel le participant s'expose volontairement à mesure qu'il gravit les échelons de la hiérarchie. Ce processus permet à l'individu de remettre en question ses croyances sur les dangers de mouvements ou d'activités spécifiques. Par exemple, si une personne a peur de transporter ses courses de la voiture jusqu’à sa porte d’entrée, un clinicien peut lui suggérer d’effectuer cette activité à plusieurs reprises. Grâce à une exposition sans douleur, ils sont capables de surmonter leur perception du danger et de la douleur associée à cette tâche particulière (31).

Obstacles à un traitement efficace de la douleur :

Il existe des obstacles importants au traitement efficace de la douleur, notamment le point de vue du patient et son adhésion à la cause et au traitement adoptés. Cela est dû en partie à l'incapacité des praticiens à éduquer ou à diffuser correctement l'information selon une méthode qui soit facilement comprise et acceptée par le patient (ce qui d'ailleurs n'est pas une tâche facile). La propagation de la désinformation par divers canaux présente encore plus d’obstacles. En 2018, des chercheurs ont mené une étude pour observer la prolifération de vraies et fausses nouvelles en ligne. Les chercheurs ont découvert que « 1 % des fausses nouvelles étaient diffusées en cascade entre 1 000 et 100 000 personnes, alors que la vérité était rarement diffusée à plus de 1 000 personnes. Le mensonge s’est également diffusé plus rapidement que la vérité. Le degré de nouveauté et les réactions émotionnelles des destinataires peuvent être responsables des différences observées » (32).

Une étude menée par Adrien Friggeri a révélé que 45 % des rumeurs sur Facebook étaient fausses (33). Dans une tentative de découvrir les facteurs liés au rejet par les patients des conseils médicaux de professionnels qualifiés et agréés, les chercheurs ont découvert : « L’une des causes importantes de l’utilisation sous-optimale de notre prodigieux coffre à outils est la désinformation médicale diffusée via Internet, la télévision, les forums de discussion et les réseaux sociaux. Dans de nombreux cas, des célébrités, des militants et des hommes politiques véhiculent de fausses informations ; il n’est pas rare que des auteurs aux motivations purement vénales participent » (34).

Cela met en évidence l’importance du point de vue individuel sur la douleur et les approches thérapeutiques efficaces. Cela renvoie aux aspects psychocognitifs et socioculturels de la douleur. Il est donc important de rééduquer les individus pour obtenir l’adhésion des patients. Les types de conversations qui s’ensuivent sont également essentiels, car une communication efficace repose sur la compréhension et pas nécessairement sur la précision avec laquelle vous articulez un concept. Ce que vous communiquez est important, mais le but de la communication est la transmission réussie de l’information. Bien qu’un discours clair et concis soit étroitement lié à la transmission exacte de l’information, il ne la garantit pas. Comme le dit l'expression, chercher d'abord à comprendre (le patient), puis à être compris (la situation du patient et la solution potentielle).

La culture biomédicale profondément ancrée chez les médecins constitue également un obstacle à la gestion de la douleur. Certains praticiens disposent simplement d’informations obsolètes, et d’autres encore, conscients du modèle biopsychosocial, sont réticents à adopter le changement de compréhension scientifique. C'est souvent le cas lors de changements de paradigme importants, mais à mesure que davantage d'informations émergeront, je suis convaincu qu'un modèle biopsychosocial plus complet et inclusif deviendra l'approche prédominante de la douleur.

L'exercice comme méthode de traitement des douleurs lombaires :

La recherche a démontré que l’activité physique améliore tous les aspects de la qualité de vie (35). Puisque la qualité de vie est subjective, cela signifie que les bienfaits de l’activité physique sont multidimensionnels et contextualisés en fonction des contextes individuels. Comme l’a révélé une étude : « Il semble y avoir une relation linéaire graduelle entre le volume d’activité physique et l’état de santé, de telle sorte que les personnes les plus actives physiquement courent le risque le plus faible » (36).

Une revue systématique et une méta-analyse publiées en 2014 ont révélé que l'entraînement en force entraînait une réduction des blessures de plus de 66 % et que les blessures dues au surmenage étaient réduites de près de 50 % (37). Cela est dû à une conscience proprioceptive accrue et à la résilience des tissus. Nous pouvons maintenant nous référer à la définition clinique d'une blessure par laquelle un tissu est amené au-delà de sa capacité de charge fonctionnelle. En augmentant la force, nous augmentons simultanément le seuil de charge fonctionnelle des tissus. Une revue systématique de 2018 a révélé une relation dose-réponse entre le volume/intensité et la prévention des blessures, des volumes et des intensités plus élevés entraînant un effet protecteur plus fort (38).

L'efficacité de cette relation suppose une prescription appropriée du volume et de l'intensité dans la conception du programme, permettant ainsi une récupération suffisante. On pense que certaines des caractéristiques de protection de l’entraînement en force sont liées à un meilleur contrôle moteur et à une meilleure stabilisation, à une meilleure stabilité du tronc et à une capacité raffinée à identifier les situations à haut risque et à sélectionner un plan d’action approprié (38).

Une méta-analyse en réseau est une étude « dans laquelle plusieurs traitements (c'est-à-dire trois ou plus) sont comparés en utilisant à la fois des comparaisons directes d'interventions au sein d'essais contrôlés randomisés et des comparaisons indirectes entre essais basées sur un comparateur commun » (39). Cela permet aux chercheurs d’acquérir une perspective unique sur les performances comparatives de divers résultats de traitement.

Une méta-analyse en réseau visait à déterminer quels protocoles d'exercices spécifiques étaient les plus efficaces dans le traitement des lombalgies. Bien qu'il soit peu probable qu'une intervention physique particulière soit la meilleure solution pour gérer la douleur, les recherches indiquent que les thérapies physiquement actives ont tendance à être les plus efficaces (4).

Cet article a révélé que spécifiquement « le Pilates, la résistance, la stabilisation/contrôle moteur et l’entraînement aérobique… sont les plus efficaces » pour réduire la douleur (4). Cela est probablement dû à plusieurs facteurs qui se chevauchent, notamment, mais sans s'y limiter, l'augmentation de la force musculaire, de la résilience, de la coordination, de la stabilisation, de la confiance et une perspective altérée résultant de l'exposition à l'activité physique pour réduire les catastrophes et l'évitement de la peur. En améliorant la fonction physique, le Pilates, les exercices aquatiques et aérobiques ont eu un impact significatif (4). La diversité des protocoles d'exercice démontre la variabilité des traitements potentiels de la CLBP et suggère que les différences interindividuelles doivent être prises en compte lors de la sélection de l'intervention appropriée.

En ce qui concerne l’amélioration de la santé mentale, l’entraînement aérobique et en résistance a été identifié comme étant le plus susceptible de générer une amélioration (4). Comme l’a révélé un article, les problèmes de santé mentale affectaient jusqu’à 36 % des personnes atteintes de CLBP (40). Cela n’est pas surprenant compte tenu de la relation réciproque entre la dépression, l’anxiété et la douleur chronique en général (40). Lorsque l’on examine la douleur dans le cadre de la théorie de l’autodétermination, l’autonomie et la compétence peuvent également influencer l’expérience de la douleur. Si une personne ne se sent pas en contrôle ou capable d’améliorer sa situation, la gestion de la douleur peut être beaucoup plus difficile. C’est aussi pourquoi je recommande de demander l’aide d’un professionnel qualifié qui, à lui seul, peut contribuer à atténuer le sentiment d’impuissance.

La musculature du tronc joue un rôle dans la gestion et la réduction des symptômes de la CLBP, mais son ampleur n'est pas entièrement comprise. Ce que l'on sait cependant, c'est que la force et l'endurance du tronc semblent jouer un rôle dans la réduction de la douleur perçue (41)(42)(43). Un déconditionnement des extenseurs rachidiens est observé chez les individus lombalgiques. Par conséquent, les interventions physiques impliquant une certaine forme de renforcement du tronc ainsi que des activités de stabilisation et de contrôle moteur sont bénéfiques dans la gestion de la douleur.

En résumé, sur la base des recherches disponibles, l'exercice en général semble être une approche très efficace de gestion et de réduction de la douleur. Le Pilates, l’entraînement en résistance et les exercices de stabilisation/contrôle moteur semblent être les plus efficaces. Il est peu probable qu’une seule approche d’exercice soit la meilleure solution pour chaque individu. En tant que telle, la prescription d'exercices doit tenir compte des différences et des préférences interindividuelles, dans le but de progresser en volume et en intensité à un rythme adapté à chaque individu.

Bien que l’exercice ait un taux de performance élevé dans le traitement de la douleur, je tiens à réitérer qu’il faut éviter la dissociation entre les aspects biologiques, psychologiques et sociaux de l’expérience de la douleur. Tous les facteurs doivent plutôt être considérés comme un réseau interconnecté qui s’alimente les uns les autres pour créer l’expérience douloureuse. Par exemple, le simple fait de participer à un programme de réadaptation peut suffire à réduire considérablement les symptômes de douleur chez certaines personnes. L’objectif devrait être de comprendre la douleur des patients simultanément à travers une lentille psychocognitive, biophysique et sociologique.

Si vous souhaitez l'aide d'un professionnel qualifié, je vous recommande de visiter https://www.clinicalathlete.com/clinicians . Clinical Athlete a été fondée par le Dr Quinn Henoch (docteur en physiothérapie) pour aider les individus à trouver des praticiens agréés dans diverses disciplines qui ont une compréhension intégrée de la douleur, de la santé, de la forme physique et de la performance sportive. Bonne chance!

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